Психология и пластическая хирургия

Юлия Титова: Здравствуйте, в эфире канал «Медиадоктор» и программа «Пластическая хирургия с доктором Захаровым». Я с удовольствием представляю Антона Захарова – врача, пластического хирурга. Антон, здравствуйте.

Антон Захаров: Добрый вечер.

Юлия Титова: Я Юлия Титова, и моя соведущая – прекрасная Екатерина Крюкова.

Екатерина Крюкова: Здравствуйте.

Юлия Титова: Обсуждаем мы сегодня анестезию в пластической хирургии, и первый вопрос, который хочется вам задать, Антон: за последние десятилетия или в рамках вашей практики как изменялась анестезия, что вы ощутили на себе, стала ли она качественно лучше, и каких особых достижений она достигла?

Антон Захаров: Вы знаете, анестезиологическое пособие – это тема, которая вызывает массу внимания и волнения у наших пациентов, и это крайне важная тема для любого вида хирургии. Особенно для пластической эстетической хирургии, где пациент решается на этот шаг сам, а не становится заложником обстоятельств, когда ему нужно делать какую-то операцию. Без сомнения, отрасль «анестезиология и реанимация» развивается очень большими шагами, как и все другие направления в медицине. И те виды пособия, которые используются в пластической хирургии, тоже идут вперед, и каждый год появляется что-то новое, но это новое – это часть общей системы явлений в этой профессии.
Конечно же, прослеживается общий тренд, потому что со временем операции усложняются, технологи усложняются, они требуют более глубоких видов анестезиологического пособия, более эффективных видов. Длительность операции сохраняется достаточно большой, только если раньше это было связано, скажем так, с медленной реализацией каких-то технологий, то сейчас с появлением эндоскопических техник, с появлением каких-то малоинвазивных и более прогрессивных методик длительность сохраняется прежней, потому что параллельно увеличивается объем. То есть, скажем так, ускорение процесса компенсируется увеличением объема. И, конечно же, требования, которые предъявляет эстетический хирург к работе анестезиолога, очень высоки, и этот специалист должен быть все время на острие прогресса и использовать самые современные аппараты, самые современные препараты и, в принципе, методы ведения пациента интраоперационно, потому что хирург работает в паре с анестезиологом. А анестезиолог поддерживает правильное давление, правильный гуморальный гомеостаз, поддерживает состояние пациента таким, чтобы хирург мог работать максимально эффективно, максимально быстро, тратить минимум времени на остановку какого-нибудь диффузного кровотечения, не связанного с работой с сосудами, а связанной непосредственно с кровоточивостью тканей. Это тоже во многом зависит от качества анестезиологического пособия. И анестезиолог – это человек, который отвечает, в целом, за состояние здоровья пациента интраоперационно, за безопасность, за его жизнь, и, конечно, важно, чтобы этот человек был всегда крайне квалифицированным, и многие эстетические хирурги работают многолетними и сработанными командами со своим анестезиологом.
Поэтому ни в коем случае нельзя преуменьшать значение анестезиологического пособия в эстетической хирургии, и я думаю, что мы попытаемся на сегодняшней передаче осветить какие-то особые аспекты этой темы.

Юлия Титова: Вот что интересно – действительно анестезия меняется, улучшается в каком-то смысле, и любая пластическая операция, так или иначе, сопровождается анестезией, этого не избежать. Но пациенты до сих пор боятся анестезии, потому что существует большое количество мифов, в которые мы до сих пор беспробудно верим. Допустим, то, что общий наркоз можно сделать только один раз в жизни, а дальше это уже большущая угроза для жизни. И вот с какими страхами сталкиваетесь вы в своей практике?

Антон Захаров: Вы знаете, темы анестезиологического пособия, боязни наркоза очень злободневны для любого эстетического хирурга. На приеме хирург постоянно отвечает на вопросы, связанные с наркозом и страхами, мифами. Но нужно отметить, что, в целом, конечно же, это очень иррационально – бояться анестезиологического пособия в его современном формате. Мы, естественно, говорим о правильно оказываемой анестезиологической помощи современными препаратами и с помощью качественных продуктов. Это все очень безопасно, очень контролируемо, и задача анестезиолога – снизить любые риски практически до нуля. Они никогда не могут быть нулевыми, но они близкие к нулю для пациента, и если он правильно обследован, подготовлен к проведению пособия, исключены все противопоказания, и его состояние абсолютно контролируемо, то, конечно, шансы, что что-то произойдет, минимальны.
Более того, даже если развиваются какие-то нештатные ситуации, и есть какие-то те или иные интраоперационные осложнения, связанные с анестезиологическим пособием, квалифицированный специалист в этот момент обладает максимальным спектром препаратов и аппаратов для того, чтобы справиться с этой ситуацией. И, конечно же, можно сказать прямо: риски анестезиологического пособия минимальны в современном варианте, потому что пациент здоров, обследован, подготовлен, и все это сводится к очень маленьким величинам.
Плюс к этому опасения в отношении длительности наркоза либо повторного использования тоже не имеют под собой основания. Ясно, откуда это идет: когда-то 50-60 лет назад те препараты, которые применялись для введения человека в состояние наркоза, они были очень токсичными, имели кучу побочных явлений. Но ведь это одна из самых динамично развивающихся отраслей в медицине! Каждый год появляются новые лекарства – более продвинутые, более селективные, и это позволяет в современном варианте делать это с минимальной токсической нагрузкой. И лекарства, которые используются, допустим, для ингаляционной анестезии – такие, как «Севоран», – они используются у пациентов, к примеру, в ожоговых отделениях для проведения перевязок, которые длятся зачастую по несколько часов каждый день в течение полугода. То есть говорить о вредности однократного или двукратного проведения наркоза для двухэтапной пластической операции, – эти опасения не соответствуют действительности. Если полгода каждый день давать человеку такое же пособие – и даже на таком сроке нет доказанных объективных фактов вреда. Это же исследуется крупными компаниями под эгидой ВОЗ всемирно в разных центрах одновременно. Так что мифы не имеют под собой основания.

Юлия Титова: Что касается препаратов-лекарств, стоит ли человеку-обывателю научиться разбираться в них, или же все-таки положиться на врача? Почему спрашиваю? Ведь действительно появляются новые препараты, которые, возможно, кто-то из врачей попробует потестировать на своих пациентах. То есть одобренные, но еще не зарекомендовавшие себя в сообществе пластических хирургов. Нужно ли изучать ассортимент, который есть сейчас в этой сфере, или же все-таки не нужно, и ничего ты там не поймешь?

Антон Захаров: Без сомнения, пациент не имеет возможности разобраться в схемах ведения анестезиологического пособия, и уровень компетенции пациента не позволяет это делать, 100%.

Юлия Титова: То есть на форумы не надо лезть?

Антон Захаров: Это абсолютно бессмысленное обсуждение, скажем так, лишенное какой-то реальной фактологической базы. Для того чтобы в этом реально разобраться, нужно иметь, как минимум, 6 лет медицинского образования и плюс к этому курс по анестезиологии и реаниматологии и повышение квалификации в течение нескольких лет в виде ординатуры. И только это позволит реально разобраться в том, что там происходит. Это не настолько простые вещи.
А сформировать некое отвлеченное мнение, основанное на недостоверных фактах, – наверное, это будет не очень результативно в плане выбора. Этим должны заниматься только профессионалы.
А в отношении тестирования новых препаратов – это все как-то звучит несколько отвлеченно от реальности. В практику попадают препараты только те, которые уже зарекомендовали себя многолетним использованием в центрах, которые занимаются именно апробацией новых лекарств. Никогда не бывает таких ситуаций, что врач получает что-то новое и решает попробовать это на пациенте. Но в формате современной медицинской практики, которая ведется в правовом поле профессионалами, это невозможная ситуация.

Юлия Титова: Но мы все прекрасно понимаем, что есть препараты похуже, а есть получше. В любом случае есть же такой спектр. Наверняка есть препараты, которые, скажем так, уровня люкс, как в косметике, которые однозначно хороши, а есть препараты, которые еще, так скажем, под знаком вопроса.

Антон Захаров: Я согласен, это так. Как и в любой линейке лекарственных средств есть более дорогостоящие, более, скажем так, проверенные препараты, именно выпускаемые теми корпорациями, в которых изобретали, лицензировали и тестировали, и есть, скажем так, более простые аналоги. Но нужно отметить, что подобный выбор не стоит у анестезиологов в эстетической хирургии абсолютно, потому что во главу угла в этом сегменте в медицинской деятельности ставится безопасность и качество. И мне неизвестны случаи, в принципе, когда бригады, занимающиеся этой деятельностью, выбирали что-то более дешевое с целью экономии. Мне такие случаи неизвестны. Всегда стараются брать лучшее, чтобы получить максимум из максимума.

Юлия Титова: Можно я спрошу по поводу экономии? Вы упомянули, что вроде стараются этого не делать. Я слышала, что в пластической хирургии экономят на общем наркозе в угоду местному из-за дороговизны препаратов и оборудования, в частности. Вот это можно как-то раскрыть?

Антон Захаров: Вы абсолютно правы. И это очень болезненная тема для обсуждения и для нашего сообщества, потому что, конечно же, чтобы оказывать услуги по полноценной анестезиологии, нужен и очень сложный процессинг, нужно наркозное оборудование, медицинское газы – сами по себе дорогостоящие препараты, и наркотические анальгетики, которые подлежат сертификации, определенному формату использования, закупки, хранения, ввоза, охраны. И это штат анестезиологов, смежных специалистов. То есть это очень большие экономические вложения для любой организации – поддерживать такую структуру, и это несопоставимо по вложениям со шприцом местного анестетика. Но, без сомнения, местная анестезия не может и не способна заменить ингаляционную анестезию в эстетической хирургии, и в таких случаях речь идет чаще всего о каких-то малоинвазивных вмешательствах.
Но очень часто пациент подвергается серьезному риску, когда ему пытаются выполнить операцию, требующую более полноценного анестезиологического пособия, под местной анестезией. Все местные анестетики достаточно токсичные, и это достаточно токсичные препараты – все без исключения. Особенно «Лидокаин» может быть опасен в отношении дозы. И, как бы это ни звучало парадоксально, самые сложные случаи вреда здоровью либо гибели пациентов на эстетических операциях связаны именно с передозировкой местных анестетиков, когда пациент, который патологически боится наркоза, вместо того, чтобы получить профессиональные консультации анестезиолога и хирурга, которые разъяснят ему риски и сделают его операцию максимально безопасной, начинает целенаправленно искать людей, которые согласятся сделать даже объемное вмешательство под местной анестезией. А по другую сторону баррикад «специалисты», которые пытаются сэкономить на всем, делать эстетические операции, не обладая достаточным уровне оснащения, под местной анестезией в отсутствии отделения реанимации, скажем так, в ущерб безопасности. И вот когда они находят друг друга, бывает, это заканчивается трагедией, потому что большие дозы, например, того же «Лидокаина» обладают в определенной концентрации антиаритмическим действием и в еще большей концентрации – проаритмогенным. Большая доза «Лидокаина» легко может остановить сердце, и осуществить восстановление сердечной деятельности в условиях вот такой клиники, где для этого, по большому счету, ничего нет, в таком случае будет просто невозможно. И вот такой парадокс: человек, боясь наркоза, погибает от местной анестезии.
Но это, скажем так, большая проблема, и все люди, которые занимаются в отрасли организации медицинской службы, они все борются с этими процессами и делают все возможное, чтобы, в целом, эстетическая хирургия была максимально безопасной. Но здесь же и большая ответственность пациента, она огромная! Если пациент обращается в клинику, ему говорят: «Зачем вам наркоз? Ни в коем случае! Это же так опасно, это же так вредно! Мы вам все сделаем под местной анестезией».

Юлия Титова: Но это один из контрольных вопросов, который стоит задать.

Антон Захаров: Да, это контрольный вопрос. Сразу нужно понять, что в этой ситуации, скорее всего, просто организация не обладает никаким оснащением для реализации правильного процессинга, и, наверное, не стоит просто там оперироваться, подвергать свою жизнь реальному риску, не эфемерному какому-то.

Юлия Титова: О’кей. А какие операции точно не нужно делать под местным наркозом? Например, когда берут ринопластику или местную липосакцию?

Антон Захаров: Если честно, я считаю, что в эстетической хирургии вообще никакие операции не нужно делать под местной анестезией. В этом нет необходимости. Даже потому что такой подход, конечно, позволяет пациента раньше отпустить, возможно, домой или снизить на него экономическую нагрузку. Но эстетический хирург работает на результат: не ради того, чтобы что-то сделать, как угодно, а ради того, чтобы получить хороший эстетический результат. Даже в банальной ситуации, когда делается небольшая эстетическая операция типа верхней блефаропластики под местной анестезией, это очень дискомфортно для человека. Может, эффект обезболивания от местного анестетика есть, но это психологически некомфортно: в области глаза острым инструментом ведется какая-то работа, плюс яркий свет, плюс эмоциональные переживания. Естественно, поднимается системное давление, кровоточивость тканей значительно увеличивается. В этом случае хирург вынужден более активно останавливать кровотечение с помощью электроинструмента. Тем самым повышается термическая травма тканей круговой мышцы глаза. Как следствие – более грубое рубцевание – худший эстетический результат и внешний вид рубцов. Ради чего? Ради того, чтобы, скажем так, сделать это именно таким путем? Опять же эстетический хирург работает на результат, и на этот результат работает все: и качество операции, и качество анестезиологического пособия, и качество реабилитации, и отбор пациентов, и вообще все, что с этим связано.
Плюс второй важный аспект: в общем тренде усложнения эстетической хирургии мелкие изолированные манипуляции, которые потенциально выполнимы под местной анестезией, они практически отходят на второй и третий план. В большинстве пациент хочет боле значимых композиционных изменений, а они уже все невозможны в условиях местной анестезии. Поэтому я в своей практике местную анестезию не использую, все эстетические операции выполняю под тем или иным видом общего обезболивания. Это максимальный комфорт для пациента и максимальная безопасность.

Юлия Титова: А давайте поговорим об общем наркозе и о видах общего наркоза, и для каких операций какой предназначен. Допустим, внутривенный: каким образом он проходит, сколько по времени он может держать пациента, так скажем, в неведении, и дает возможность врачу доделать операцию? Какие пределы по времени?

Антон Захаров: Вы знаете, по стандартам ВОЗ внутривенные виды наркоза – их много разных – в целом, подразумевают короткие манипуляции – до 40 минут. Это в общей медицине. В целом, это проецируется и на эстетическую хирургию. Конечно, когда пытаются сделать длительную эстетическую операцию 4-5-часовую (что, в принципе, неверно, и лучше делать их быстрее), штатное время – до 4 часов. Это даже про большие операции.
Под внутривенным видом анестезии это не очень правильно, потому что на сроке 40 минут токсическое действие уже внутривенных методов становится больше, чем ингаляционных, и, по идее, все, что час и больше – лучше делать, без сомнения, только ингаляцию. Но надо сказать, что, конечно же, малые вмешательства, которые делаются в пределах такого времени, оптимально делать под внутривенкой. Допустим, блефаропластика, небольшие коррекции средней трети лица, отопластика, отдельные виды ринопластики, которые могут быть выполнены быстро – имеется в виду кончик носа. Потому что в целом ринопластика – это, конечно, операция, которая требует ингаляционного вида наркоза, потому что должна быть гарантирована проходимость дыхательных путей при операциях на ЛОР-органах по всем стандартам.
Поэтому, если мы планируем что-то короткое, мы можем использовать внутривенные виды. Все, что больше часа – оптимальней по всем стандартам ВОЗ и, в принципе, разумно, – ингаляция и разные ее виды. Практика длительной внутривенной анестезии не очень корректна.

Юлия Титова: А что касается ингаляции: как происходит выход из этого наркоза, если, допустим, делается ринопластика? Как дышать?

Антон Захаров: Вы знаете, что именно вы хотите понять?

Юлия Титова: То есть я правильно понимаю, это наркоз с трубкой, или я что-то путаю?

Антон Захаров: Ингаляционный наркоз может быть как с маской, так и с ларимаской, то есть развивается манжетка в верхних дыхательных путях. Так и интубационный, с постановкой эндотрахеальной трубки. Чаще всего при ринопластике используется либо ларимаска, либо интубационный наркоз. Соответственно, к тому моменту, когда пациент начинает просыпаться, до того как он проснулся, он переводится на самостоятельное дыхание. Все эти проводящие устройства удаляются: человек начинает самостоятельно дышать ртом. Тем более, после ринопластики в носу тампоны, и носовое дыхание невозможно. И дальше он с самостоятельным дыханием уже просыпается, приходит в себя полностью, уже дыша сам.

Юлия Титова: Такой вопрос, наверное, глупый: все-таки зачем человеку засыпать полностью? Как врач объясните мне, почему нельзя сделать региональную анестезию, зональную и на этом остановиться?

Антон Захаров: Региональная анестезия анатомически не всегда возможна. Как мы на голове сделаем региональную анестезию подобного толка, чтоб получить глубину наркоза, которая нам необходима? Региональная анестезия хороша в объеме спинальном, в случае, если мы делаем абдоминопластику. Это часто делается таким образом. В остальных случаях все-таки лучше общая, потому что человек спит и это гораздо более комфортно. Присутствовать на своей операции никто не хочет, и это нормально в отношении психики человека. С одной стороны, ни у кого нет желания участвовать в этом процессе. С другой стороны, те схемы анестезиологического пособия, которые используются в объеме ингаляционной анестезии, подразумевают медикаментозный сон в процессе. Это особенность этих методов. Потому что подавляющее большинство ингаляционных методов, особенно то, что используются в эстетической хирургии, подразумевают миорелаксацию, несамостоятельное дыхание, и в сознании это невозможно.

Юлия Титова: То есть, в пластической хирургии нет такой практики, чтобы человек обязательно был в сознании.

Антон Захаров: Есть ряд операций, которые являются пограничными между эстетической хирургией и, допустим, офтальмологией. Но это большая редкость, когда действительно есть какая-то необходимость быть в сознании. Например, это коррекция птоза верхнего века, врожденного или приобретенного, когда, для того чтобы оценивать позицию стояния ресничного края верхнего века, в отдельных клинических случаях – не всегда, лучше, чтобы пациент был в сознании. Потому что в бессознательном состоянии сложно оценить тонус леватора верхнего века и реальное стояние верхнего ресничного края в состоянии бодрствования. На самом деле это одно из немногих исключений, когда состояние бодрствования действительно актуально. Во всех остальных случаях в этом просто нет смысла.

Юлия Титова: Спасибо большое. Мы сейчас прервемся на небольшую рекламу и вернемся в студию.

Юлия Титова: Мы снова в студии. В эфире программа «Пластическая хирургия с доктором Захаровым». Как вы правильно заметили, скорей всего, ни один здравомыслящий человек не захочет присутствовать на своей операции. Это является одним из страхов – проснуться во время процесса, отойти от наркоза и начать чувствовать всю боль, весь ужас. Возможно ли вообще такое? Бывает ли такое на практике?

Антон Захаров: Технологически это невозможно. Те препараты, которые вводятся пациенту, допустим, в случае ингаляционной анестезии, не подразумевают возможности проснуться. Тем более, это все мультикомпонентные схемы, и каждый из препаратов, который участвует в этой схеме, сам по себе не оставляет возможности развития такой ситуации. Так только в кино бывает.

Юлия Титова: А обратная ситуация, когда наркоз не действует? Тоже один из страхов, что введут наркоз, а он не сработает. А уже сказать не сможет человек об этом и чувствует все. Такое возможно?

Антон Захаров: Это тоже страх, лишенный под собой основания, потому что те препараты, которые используются, метаболически не могут не действовать на человека. Они действуют в 100% случаев. Плюс, это все проходит под контролем врача-анестезиолога, который может в динамике оценивать эффективность вводимых лекарств и в каких-то случаях по клиническим показаниям корректировать схему на ходу.
И есть ряд показателей биометрических, даже больно ли человеку, когда он спит. Современные виды пособия подразумевают установку датчика активности мозга, по которому видно все, что происходит с человеком: глубину сна, наличие у него каких-то ощущений – и проводить онлайн-коррекцию медикаментозных схем, учитывая электрическую активность мозга. В современном виде это очень высокотехнологичные вещи, и, конечно же, такой мониторинг, включающий, в том числе, оценку активности коры, не оставляет никакой возможности пропустить какие-то нестандартные случаи или нестандартные ситуации и не включиться в них вовремя. Это в представлении людей по кинофильмам или по каким-то еще источникам непонятный неуправляемый процесс. В реальной жизни это высокотехнологичный, контролируемый и управляемый процесс

Юлия Титова: Как подбирается дозировка для каждого отдельного человека?

Антон Захаров: Это уже вопрос к анестезиологу. Подбор непосредственно схемы концентрации препаратов достаточно большой и сложный. Это оценка общего состояния здоровья пациента, всех метаболических предпосылок, для того чтобы выбрать тот или иной вид препаратов, его возраста, системы всяких показателей, объема вмешательства, модификаций, которые будет использовать хирург конкретно для этой операции. Анестезиолог понимает, насколько это будет задействовать разные аспекты, требующие пособия, и, опираясь на это и состояние здоровья пациента, подбирает и корректирует эту схему. Это основа врачебной деятельности анестезиолога – все правильно подобрать и реализовать.

Юлия Титова: Ни для кого не секрет, что бывают случаи, что у человека случается аллергическая реакция, анафилактический шок. Это, скорее, исключение, или это неправильная работа анестезиолога? И можно ли заранее проверить, пройдет этот препарат или нет?

Антон Захаров: Люди, у которых есть полнообъемные аллергические реакции, вплоть до анафилаксии на препараты, в подавляющем большинстве случаев осведомлены об этом, и они проходят специализированные аллергопробы, они оценивают свой собственный иммунный статус и контролируют эти процессы. Многие люди думают, что у них есть на что-то реакция, в силу того, что им в детстве или в какой-то ситуации сказали, что у них такое есть, не проводя реальных исследований. Чаще всего это беспочвенные опасения, но нужно понимать, что анафилактические реакции есть, и они есть на любые лекарственные препараты. Но это очень большая редкость. Это ничтожные доли процента. Подобные реакции легко купируются в случае их возникновения на стационарном этапе лечения. Тот объем оборудования и препаратов, которые есть в штатной практике анестезиолога, позволяет справиться даже с тяжелым анафилактическим шоком.
Боязнь людей перед подобным состоянием чаще всего связана с тем, что иногда на анафилактический шок списываются другие ситуации, другие истории, и это формирует такой страх у людей, хотя на самом деле истинные причины были совсем другие. В практике любого врача случаются уникальные вещи. Например, один из обязательных препаратов первой помощи при анафилактическом шоке – это адреналин. Это препарат, который прекращает развитие процессов, следствием которых является анафилактический шок: средство номер один при анафилактическом шоке. Есть пациенты, которые приходят и говорят, что им сказали, что у них анафилактическая реакция на адреналин, даже до такого доходит. На самом деле, конечно же, это невозможно. Реальное количество анафилактических реакций на препараты в разы меньше, чем предполагаемое. Даже если подобная реакция развивается, это в условиях наличия оборудования и анестезиологической помощи достаточно просто решается без вреда для здоровья.

Юлия Титова: Вы говорите о здоровых пациентах.

Антон Захаров: Конечно.

Юлия Титова: Мы рассматриваем их состояние здоровья, подразумевая молодую девушку 20-30-40 лет. А что касается пожилых, например, людей, когда иногда говорят: о, да он наркоз не переживет? Здесь требуется некая осторожность, или мы берем ситуацию, когда среднее здоровье человека может быть осложнено различными заболеваниями?

Антон Захаров: Когда мы говорили о том, что человек здоров и риски его минимальны, то именно это я имею в виду. Пациентов с высоким риском или риском средним-плюс на эстетические операции мы не берем. Либо он идет к профильным специалистам, проходит длительную подготовку, снижает свои риски за счет лечения основного заболевания: допустим, выраженной гипертонической болезни с высокими цифрами, не купируемыми препаратами. Конечно, риски такого пациента, если взять его на эстетическую операцию, высоки, и интраоперационных осложнений, и послеоперационных, и анестезиологических. И, без сомнения, он не попадает на операцию: он идет к кардиологу, лечит свою гипертензию, получает нормальные контролируемые цифры АД в течение, минимум, трех месяцев, и уже дальше мы рассматриваем повторно возможность взять его на операцию. Если мы видим, что это стало безопасным по ряду наших показателей, то мы можем это сделать. В эстетической хирургии на полноценное вмешательство пациенты с высоким риском не берутся.
Бывают ситуации, что и у молодых людей есть явные противопоказания. Тогда они отправляются заниматься своей серьезной патологией для восстановления общего состояния здоровья, и потом уже рассматривается все повторно. И, наоборот, бывает, в достаточно серьезном возрасте люди имеют хорошие общесоматические показатели по сердечно-сосудистой системе, по нервной системе, по всем параметрам. Почему мы должны отказывать им в этом случае?

Екатерина Крюкова: А при ВИЧ-инфекции, например, будет возможность эстетической операции?

Антон Захаров: При ВИЧ-инфекции можно выполнять эстетическую операцию при ряде условий. Условие первое: оперирующий хирург согласен взять этого пациента.

Юлия Титова: Там требуется специальная подготовка.

Антон Захаров: Соответственно, у него есть мощности в отношении производства, чтобы реализовать операцию пациенту с ВИЧ. Второй важный аспект – это течение ВИЧ. Это не должно быть вирус (…), и должны быть нормальными РОЭ и CD-4. Плюс, справка от инфекциониста, который занимается конкретно этим ВИЧ-пациентом, о том, что уровень его иммунитета позволяет провести ему эту операцию. То есть здесь определенный этап юридического оформления, определенный показатель анализов и согласие эстетического хирурга. Я в своей практике сталкиваюсь с пациентами ВИЧ-носителями, и если у них все нормально, то в отдельных случаях мы можем их брать.

Юлия Титова: Как вам кажется, предварительный опрос пациента о состоянии его здоровья анестезиологом и врачом-хирургом достаточно ли хорошо проводится у нас в Москве?

Антон Захаров: Без сомнения. Это же не просто вопрос, а опрос.

Юлия Титова: Мне кажется, есть такие хирурги, которые без анализов могут тебя принять: у нас окошко во вторник в 19:00.

Антон Захаров: Вы знаете, это недопустимо. Есть определенный клинический минимум для выполнения операций. Он утвержден Минздравом, и он сто процентов необходим к исполнению. Это касается и анестезиологического пособия, и эстетической операции. Есть 505-й приказ, где прописано все: какие анализы, какая подготовка должна быть при проведении эстетической операции. Плюс, пациента перед операцией осматривают не только анестезиолог и эстетический хирург. Есть ряд специалистов, консультации которых любой эстетический пациент должен получить. Это терапевт, который резюмирует его состояние. Это ряд клинических анализов, которые он должен обязательно сдать, и терапевт их должен оценить. Это ЭКГ, рентген грудной клетки, тем более, если мы говорим об ингаляционном виде анестезиологического пособия.
Часто в схему обследования включаются смежные специалисты, связанные с зоной вмешательства. Допустим, если это работа в периорбитальной зоне, то это офтальмолог, который должен исключить наличие противопоказаний со стороны глаза. Хотя с глазом эстетический хирург никак не работает, но это смежная зона. Они связаны между собой анатомически и по ряду других вещей: офтальмолог должен оценить ситуацию. Это ЛОР, если мы делаем ринопластику с дополнительным функциональным компонентом, если это необходимо. И далее, в зависимости от того, что мы делаем в эстетической хирургии, для оказания дополнительной консультативной помощи подключаются специалисты. Других вариантов просто нет.

Екатерина Крюкова: Все остальное дело подсудное.

Антон Захаров: Все остальное – да, можно сказать и так. Если стандарт обследования нарушается, оценка состояния здоровья проведена не полностью, то говорить о какой-то квалифицированной медицинской помощи не приходится.

Екатерина Крюкова: У нас часто еще люди бывают забывчивыми: что-то забыли в своей биографии из анамнеза.

Юлия Титова: Есть ли принципиальные вещи, о которых точно забывать нельзя?

Антон Захаров: Так как пациента обследует целая бригада специалистов разного профиля, задача – вне зависимости от забывчивости пациента оценивать объективными методами исследований. Это не просто опрос разными людьми. Это масса объективных аппаратных, лабораторных исследований, которые могут выявить всю правду и у забывчивого человека. И задача всех тех людей, которые занимаются подготовкой, вне зависимости от готовности пациента делиться информацией, потому что есть пациенты, которые пытаются скрывать свое состояние здоровья в чем-то, для того чтобы увеличить шансы попадания на эстетическую операцию – выяснить все как есть на самом деле. И, несмотря на то, что это может сформировать у пациента негативную эмоциональную реакцию, это направлено, в первую очередь, на его благо: для снижения риска осложнений, для получения лучших результатов. Гораздо проще идти врачам навстречу: честно рассказывать о тех состояниях, которые были, или о тех болезнях, которые протекали, получить квалифицированную подготовку. Может, это займет чуть больше времени, но пациент будет подготовлен медикаментозно, поддержан, и с гораздо более спокойным состоянием духа после этого человек может идти на эстетическую операцию, зная, что риски минимальны. Это единственный правильный путь, другого варианта просто нет.

Екатерина Крюкова: Скажите, пожалуйста, почему почти во всех медицинских опросниках есть графа: «Когда вы последний раз проводили операцию, сколько их было вообще, возможно, в вашей жизни?». Это наводит нас на мысль, что количество наркозов, возможно, должно быть ограничено в жизни или что-то подобное.

Антон Захаров: Это следствие домыслов, что, может быть, это потому, что количеств наркозов ограничено. Реально количество наркозов никак не ограничено. Если есть потребность человеку выполнить ряд анестезиологических пособий по каким-то общесоматическим показаниям, не важно, какие это заболевания, любые – то это все делается, и это нормально. В эстетической хирургии то же самое: количество эстетических операций, которые человек может перенести под наркозом, не столь велико, чтобы в течение его жизни количество подобных пособий стало значимым. Скорей всего, задачи, которые человек может ставить перед хирургом, закончатся гораздо быстрее, чем наступит необходимость рассмотрения объема анестезиологических пособий.

Юлия Титова: У меня организационный вопрос. Весь пул врачей, которые проводят предобследование, в норме должен находиться при клинике, в клинике, оказывающей услуги пластической хирургии, или же, как правило, пациентов куда-то направляют?

Антон Захаров: Это зависит от индивидуального процессинга медицинской организации. Конечно, когда есть все вместе, в этом есть большой плюс, потому что часто эти доктора имеют правильный коллегиальный контакт и могут более глубоко погрузиться в нюансы. Но, тем не менее, разные структуры построены на разном формате взаимодействия. И если это клиника, допустим, кардиологии, которая должна дополнительно оценить пациента эстетической хирургии в направлении кардиологии, и их связывают определенные профессиональные отношения, то, конечно, лучше отправить человека в профильное учреждение, зачастую узкоспециализированное, чем аналогичного уровня квалификации кардиолога удерживать в чужой клинике эстетической медицины. Поэтому здесь может быть и так, и так, все зависит от конечного качества. А оно должно быть в любом случае высоким, вне зависимости от того, как выстроен процессинг.

Юлия Титова: Но в любом случае сопровождать подготовку к пластической операции обязательно должно обследование. Это как ярлычок.

Антон Захаров: Без сомнений, другого нет.

Юлия Титова: Вопрос по поводу подготовки пациента непосредственно к анестезии. Есть ли какие обязательные требования, диеты, отказ от чего-либо, или в принципе все текуче?

Антон Захаров: Никаких специализированных требований нет. Есть штатный подход в виде ограничения питья за количество часов. В зависимости от вида пособия это количество часов разное. Предварительное ограничение питания. Но это штатные, режимные вещи. Чего-то специализированного, к чему человек должен длительно готовиться, в обычном течении событий нет. Есть редкие случаи, когда пациенту нужна спецподготовка: то, что мы обсуждали ранее, когда есть какое-то заболевание, требующее предварительной медикаментозной коррекции. Но это, скорее, исключение, чем правило.
Я бы хотел сказать пару слов о принципиальном аспекте, который мы забыли осветить. Это длительность анестезиологического пособия в целом. Критически важно, чтобы эта длительность не была большой. Когда операции делаются одновременно – есть что-то на лице, есть что-то на теле и еще что-то, и еще что-то и еще что-то, и это какое-то немыслимое количество часов – они, конечно же, даже если оборудование великолепное, даже если анестезиолог высокопрофессиональный и препараты самые лучшие, несут в себе большие риски.

Юлия Титова: Но от пациента это не зависит.

Екатерина Крюкова: А это сколько часов, вы имеете в виду?

Антон Захаров: Желательно, конечно, укладываться в 4 часа. В отдельных случаях операция может быть продлена: 5-5,5 часов. Но это уже немножко другой уровень рисков. В принципе такие операции могут быть как ЧП, когда что-то случилось: когда какая-то интраоперационная проблема и удлинение операции является необходимостью для решения этой проблемы. Хирургии без этого никуда. Но заведомо планировать слишком длинные, комплексные вмешательства – это, конечно, неправильно.

Екатерина Крюкова: То есть это второй контрольный вопрос к хирургу.

Антон Захаров: Да.

Екатерина Крюкова: Если он говорит: «Мы вас 8 часов сегодня покромсаем».

Юлия Титова: Сделаем все сразу.

Антон Захаров: Сделаем и то, и то, и то и это.

Екатерина Крюкова: Да, за один раз. «Вот вы приехали к нам из Санкт-Петербурга и уедете красивым». Так не может быть.

Антон Захаров: Да, это сразу должно навести пациента на мысль о том, что его безопасность в этом плане не учитывается, а учитываются какие-то другие вещи.

Юлия Титова: Всем понятно, какие. Ну, что ж, к таким врачам мы не пойдем. Я думаю, что мы для себя подчеркнули важные аспекты, на которые нужно обратить внимание при выборе врача и клиники. Антон, спасибо большое. Очень интересно, очень полезно.

Антон Захаров: Спасибо вам.

Юлия Титова: Дорогие друзья, в студии были Антон Захаров, врач, пластический хирург, Екатерина Крюкова, я, Юлия Титова. Мы говорили об анестезии в пластической хирургии. Это канал «Медиадоктор». Будьте здоровы.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите +